(CONTOH)
Hal      : Permohonan Bantuan Beasiswa Kerja Tahun 2012
Kepada Yth.
Bapak Rektor IAIN Walisongo
di-Semarang
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, bersama ini saya mahasiswa IAIN Walisongo :
Nama                           : …………………………………………………………….
NIM / semester           : ……………………………………………………………..
Jurusan                        : …………………………………………………………….
Alamat                                    : …………………………………………………………….
                                      ……………………………………………………………..
Nomor HP                   : …………………………………………………………….
Mengajukan permohonan bantuan beasiswa Kerja IAIN Walisongo Tahun 2012 dengan persyaratan sebagai berikut :
1.      Fotokopi kartu tanda Mahasiswa yang dilegalisir.
2.      Fotokopi Kartu Registrasi
3.      Suratketerangan tidak mampu dari kelurahan/kecamatan setempat.
4.      Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun, yang diketahui oleh Pembantu Dekan III.
5.      Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) yang masih berlaku dari Pembantu Dekan III.
6.      Fotokopi Nomor Rekening Bank BTN Cabang Ngaliyan atas nama ……………….. (titik diisi dengan nama  yang bersangkutan)
7.      Surat Keterangan dari unit/lembaga yang menunjukan sedang bekerja.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Semarang, ……Oktober 2012
Hormat Saya,
Pemohon
(Tanda tangan dan nama terang)